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新型生物标志物可提前预测心源性休克风险，精准分层，指导治疗。
整理：易艾蓝
心源性休克（CS）死亡率高达40%-50%，传统标志物如乳酸、肌钙蛋白特异性差，难以实现早期预警与动态监测。在第十五届中心大会上，一项题为“心源性休克生物标志物研究进展”的专题报告，系统梳理了从肾上腺髓质素到生长分化因子15等六大新型标志物的临床价值，为CS的早期识别、风险分层和预后判断提供了全新思路。
临床困境：传统指标“力不从心”
心源性休克是急诊与重症领域最棘手的临床危重症之一，院内死亡率高达40%，一年内再发死亡率超过50%。其病理生理核心在于心脏泵功能衰竭导致心输出量不足、组织持续低灌注，进而触发炎症、缺血、氧化应激等一系列级联反应，最终走向多器官衰竭（图1）。
图1：心源性休克病理生理示意图
目前临床广泛应用的SCAI分期虽能区分休克前期（A期）至难治期（E期），但患者病情进展极快，可能从A期到B期，甚至到D期只在转诊途中完成。传统指标如乳酸、、B型利钠肽（BNP）等虽与死亡风险相关，但敏感性和特异性均不理想，难以实现精准预测。
值得注意的是，CS不同阶段会释放不同生物学标志物，反映各器官系统的损伤进程。早期以心肌损伤相关标志物（如肌钙蛋白、二肽基肽酶3[DPP3]）为主；中期出现可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）等；晚期则伴随胱抑素C等肾损伤指标升高。理解这一时间进程，有助于将新型标志物纳入早期识别、动态监测和预后判断的临床路径中。
六大新型标志物：从预测到治疗的全链条突破
▌肾上腺髓质素：急性肾损伤与CS的双重“哨兵”
肾上腺髓质素（ADM）是一种强效血管舒张活性肽，在肾素-血管紧张素系统（RAS）和炎症激活时大量释放。其中段肾上腺髓质素前体（MR-proADM）已被证实是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发生CS的独立预测因子（曲线下面积[AUC]=0.82），加入ORBI风险评分后可显著提升预测效能。尤其对于心肾重叠综合征患者，ADM在评估急性肾损伤（AKI）和心血管风险分层中具有独特实用价值。
图2：ADM介绍
▌二肽基肽酶3：从标志物到治疗靶点
二肽基肽酶3（DPP3）是一种在心脏和血管高表达的二肽水解酶，半衰期仅约70分钟，能快速反映机体变化和疗效。2023年发表的研究证实，血浆DPP3水平与住院期间CS风险存在剂量相关性，加入ORBI评分后同样可独立预测CS。高水平DPP3提示30天死亡风险增加13倍，1年风险增加6倍。
更值得关注的是，动物实验显示抑制DPP3可逆转肾功能损伤并阻断休克进展。这意味着DPP3有望成为未来CS治疗的直接靶点（图3）。此外，重症监护病房（ICU）机械通气患者的DPP3水平显著高于非通气患者，且与每搏输出量降低显著相关（p=0.008），持续升高预示不良预后。
图3：抑制DPP3可改善预后
▌可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：心肌不可逆损伤的“镜子”
sST2是白介素-1（IL-1）受体家族成员，在心肌细胞、肥大细胞膜上广泛表达。其水平升高提示心肌细胞结构发生不可逆改变，且受年龄、性别、肾功能影响较小。研究显示，sST2高水平的CS发生率显著高于低水平组，预测30天死亡的AUC可达0.75，最佳截断值为48.67ng/mL。联合C反应蛋白（CRP）或乳酸等指标后，AUC可提升至0.82，是极具临床潜力的检测指标。
图4：sST2相关研究
▌成纤维细胞生长因子23（FGF23）：右心功能障碍的“稀缺指标”
FGF23是调节矿物质平衡的关键因子，通过直接和间接双重途径影响心血管健康。无论是术后还是原发性的右心功能障碍，患者预后均极差。临床上评估右心功能的指标极为稀缺，而FGF23恰好填补了这一空白。
FGF23水平随心衰严重程度[纽约心脏协会（NYHA）分级]升高而升高，在CS患者中显著高于稳定性冠心病患者，且是30天死亡的独立预测因子（风险增加4.7倍）（图5）。
图5：FGF23相关研究
▌生长分化因子15（GDF15）：媲美APACHE II的“全能选手”
GDF15是一种在组织损伤和应激状态下升高的多效细胞因子，参与炎症调控、代谢及心血管重构。初始GDF15水平是预测28天死亡率的关键因素：初始水平不高者预后相对较好；一旦初始水平高（＞7000ng/L，发病后12小时），无论后续升高还是持续高位，患者均预后不良。
图6：GDF15相关研究
GDF15单独即可媲美急性生理与慢性健康评估（APACHE II）和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分的预测能力，联合使用可将术后ICU患者28天预后预测准确性从0.734提升至0.836（图7）。在CS患者中，GDF15是90天死亡率的独立预测因子，非存活者水平持续升高，存活者则呈下降趋势。
图7：GDF15相关研究
展望：从生物标志物到人工智能精准分型
新型生物标志物的涌现，正在改变心源性休克“发现即晚期”的被动局面。从ADM预警AKI、DPP3动态监测疗效、sST2判断不可逆损伤，到FGF23评估右心功能、GDF15进行危重症分层——这些指标不仅提升了预测精度，更有望成为未来休克的精准分型依据。未来，人工智结合生物标志物、代谢组学、微循环检测，将帮助我们更智能、更快速地辅助判断，开发更好的治疗方式，改善这类患者的预后。
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责任编辑：银子
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